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前列腺肥大
淺談攝護腺肥大症和綠光雷射汽化手術

奇美醫學中心 外科部 泌尿外科/ 沈坤宏主任

俗話說:老人有三好: 看孩好;看家好;死死想好。老人有三壞:哈欠流眼屎;放屁兼放便;放尿結尿渣。「少年人放尿射過溪,老年人放尿滴到鞋。」無可否認地這是歐吉桑年紀大的寫照,難道老年人就這麼悲哀無藥可解嗎?不是的。今年農曆過年有幸到香港過年,經友人介紹得以認識建築業起家的富商龍先生,他保養良好,顏面光滑幾乎沒有留下歲月的皺痕,但唯一遺憾的是小便的問題,在獲知我是泌尿科醫師後,因此結緣相談甚歡,並相約他日到台灣看病以解除解尿之苦。回到台灣後年初五到台南中信桂田酒店參加友人鄭先生兒女的婚嫁喜事,鄭先生也是攝護腺肥大症的病人,於97年年中施行綠光雷射攝護腺汽化手術至今解尿暢快,活力重現並介紹有攝護腺肥大症的老朋友與我認識。

那麼什麼是攝護腺肥大症?它有什麼症狀?是不是每個人都需要開刀?有那些治療方式?

攝護腺是男性生殖系統的一個器官,位於膀胱之下,尿道的末端,會分泌攝護腺液,為精液的一部份,男性剛出生時,其攝護腺小如豌豆,成年後則漸漸成長至腰果大小,半徑在三至四公分左右,重約20公克。攝護腺的功用:尿流的控制;導引精液射出方向及力量。攝護腺的分泌液是精液的重要成分,與生育有某種程度關係,有男性荷爾蒙的作用。良性攝護腺肥大是男性隨著年齡的增長,所出現的一種良性增生的變化。罹患年齡-35-45歲開始增生,約50歲開始出現排尿困難的症狀。只有太監無此困擾(男性荷爾蒙作祟)。

 

 

 

 

攝護腺肥大常見的現象:排尿困難;尿液細弱;有時會中斷,分好幾次才能解完;排尿後會有滴滴答答的餘尿;常會尿急致無法控制而流出;小便後仍覺尿急。它的併發症有尿液滯流、尿道感染、血尿、膀胱結石和腎衰竭等。其症狀的程度發展分三期:第1期:尿道因壓迫而有阻力,此時的膀胱仍可有力的收縮及排尿,夜間如廁的次數增加,此時雖然出現不舒服的排尿症狀,但還沒有殘尿的現象。第2期:膀胱開始無力,產生殘尿現象,假如惡化,甚至會有血尿現象。第3期:排尿需花很長的時間,甚至排不出尿來(尿滯留)若不治療,會造成阻塞性的腎功能障礙。

攝護腺肥大(BPH)如何診斷?
1 直腸指檢:醫師手指由肛門伸入至直腸,觸摸攝護腺肥大的程度,及其軟硬和平滑度。
2 血液篩檢(PSA):經由血液PSA(攝護腺癌特殊抗原)檢查,確認是否可能罹患攝護腺癌。
3 經直腸前列腺超音波(TRUS):經由直腸檢查,檢視攝護腺肥大之程度或有無攝護腺癌之可能。
4 尿路動態功能檢查(UDS):測量小便的速率及殘尿量,直接判斷阻塞之嚴重度。
5 經靜脈尿路攝影術(IVU)。
6 解尿後膀胱攝影圖(Postvoiding Cystogram)。

由國際前列腺症狀評分問卷(IPSS)可以評估攝護腺肥大的程度。評分等級:症狀輕微:0-7分;症狀中等:8-19分;症狀嚴重:20-35分。症狀輕微臨床上可以觀察或吃藥;症狀中等可以吃藥或手術;症狀嚴重一定要考慮手術以改善生活品質。

國際前列腺症狀評分問卷 (請就過去1個月內的排尿狀態,圈選下列問題):

 

 

 

5次中有1

 

少於一半

 

約一

一半

 

多於一半

 

幾乎每次

Q1排尿後仍有殘尿感

0

1

2

3

4

5

Q2如廁後2小時內,要再去廁所

0

1

2

3

4

5

Q3有排尿中斷現象

0

1

2

3

4

5

Q4無法控制的尿意感

0

1

2

3

4

5

Q5有尿流速變弱的現象

0

1

2

3

4

5

Q6開始排尿或排尿中需用力

0

1

2

3

4

5

Q7睡覺時需如廁的次數

0

1

2

3

4

5

(以上)

攝護腺肥大的治療方式:
藥物治療
(1)鬆弛膀胱頸的藥:
這種藥可將膀胱出口的肌肉鬆弛,改善排尿困難的症狀。但這種藥物並不能縮小肥大的攝護腺。使用此種藥物少數人可能會有頭暈目眩及下肢水腫的副作用。患有低血壓症狀的人,在服用此藥物時,要特別小心注意血壓的變化及減緩姿勢變化的速度。α-blocker如 Miniprerss, Dozaben, Dibenyline可降低前列腺體中平滑肌之強度,減少對尿道的壓力。

(2)縮小攝護腺的藥:
這種藥物的原理是將攝護腺縮小,但少數人會產生性慾減退的副作用。這種副作用在攝護腺縮小、停藥後,就會恢復正常了。但攝護腺又會因停藥而再度發生肥大。由於會產生副作用,或者可以考慮其他的治療方法,若考慮使用這種藥物時,最好與醫師及妻子商量後再決定。

5-α reductase inhibitor:如Proscar,減少男性荷爾蒙產生,使前列腺之實質(stroma)萎縮。如果停止服藥後,攝護腺又會變大,因此需要長期服藥。但80歲以後,攝護腺肥大的速度就會變慢,所以服藥的時間長短,可取決於年齡和病症。

手術治療
疾病本身對人體並沒有直接的害處,但如有:嚴重的阻塞症狀;泌尿系統有反覆的細菌感染;頻尿太厲害影響生活品質;無法區別是良性或是惡性腫瘤;很大的攝護腺。以上五種情況出現時,就必須接受手術治療。理想的手術方法具有下列特點:手術後症狀早期舒解;手術中不會有太大的傷害及出血;沒有術後感染的顧慮;簡單的麻醉;住院天數少;術後不影響性機能(射精、勃起);治療效果能持續更久;治療中不傷及尿道與其他相鄰組織。

目前手術方式有:
一、經尿道攝護腺切除術(TUR-P)。
二、經尿道微波高溫療法(TUMT)。
三、經尿道針刺高溫切除法(TUNA)。
四、經尿道的雷射療法(VLAP)。
五、經直腸的超音波療法(HIFU)。

現在只介紹最常用的手術方式:

經尿道攝護腺切除術(TUR-P)是一種治療攝護腺肥大非常有效的方法,只要直接把內視鏡放入尿道,利用電刀切除造成阻塞的攝護腺,並將其取出。經驗豐富的醫師認為其手術效果十分良好,但手術中也可能發生併發症。術後第一年,滿意度高達80%-90%;術後第五年,需再手術者5%;手術死亡率是0.2%;包括術後之後遺症18% 出血、血塊阻塞、感染、水中毒、肺水腫、腎衰竭甚至休克、尿失禁、膀胱頸及尿道狹窄、陽萎、精液逆流等。

經尿道的雷射雷射療法(VLAP):僅介紹本院使用的綠光雷射攝護腺汽化手術,近年來由於雷射能量傳送與晶體穩定性等科技進步,鉀鈦磷(KTP)綠光雷射攝護腺汽化手術已被用來治療攝護腺組織增生。綠光雷射攝護腺汽化手術是利用0.6毫米直徑,532奈米的80W高能量鉀鈦磷綠光雷射光纖,將多餘的攝護腺肥大組織汽化,以達到解除病人排尿困難的目的。波長532奈米屬於可見光之綠色光譜,綠光可強烈地被紅色組織吸收,包括氧基血紅素,所以富含血液組織或器官,比如攝護腺可以很有效的使組織汽化,綠光雷射能量不會被水吸收,穿透深度僅0.8 毫米,治療部位以外熱散播很少,因此週圍組織凝固性壞死微少。

綠光雷射攝護腺汽化手術是ㄧ項不出血、安全且有效的治療攝護腺肥大的方法,當綠光雷射反覆來回掃射,攝護腺內部就被挖掘出一個寬廣的隧道,類似「經尿道攝護腺切除術TUR-P」的效果,但手術過程出血量少,性功能障礙和逆向射精發生率也較少。2007年國人更引進的第二代綠光雷射(HPS),雷射擊發的能量及效率更快,有效減少手術時間,大多數的病人隔天即可出院;在國外,甚至直接在門診動刀,連住院觀察都不必。尤其病人有嚴重下尿路症狀,同時合併抗凝血劑治療或有凝血性異常,使用綠光雷射攝護腺汽化手術更適合。經尿道攝護腺切除術已被公認為是治療攝護腺肥大的黃金標準,任何替代治療方式都應該能提供類似經尿道攝護腺切除術之臨床結果。由於雷射科技之進步,近年來綠光雷射攝護腺汽化手術與鈥雷射切割攝護腺手術已被證實可以有效的治療攝護腺肥大。

奇美醫學中心引進綠光雷射來治療攝護腺肥大至今已近三年半,從早期的鉀鈦磷(KTP)綠光雷射到第二代綠光雷射(HPS)攝護腺汽化手術,本院已有兩百多例豐富的經驗。總而言之,綠光雷射攝護腺汽化手術其手術併發症種類與傳統經尿道攝護腺切除術大致相同而比例偏低,但在手術過程中出血量少及使用生理食鹽水不會發生低納水中毒症候群顯示安全性高且性功能障礙和逆向射精發生率也較少。由於目前綠光雷射攝護腺汽化手術屬於自費手術,因此建議醫師與病人在討論或選擇綠光雷射攝護腺汽化手術前,應充分說明其優缺點,以避免不必要之困擾。

在2008年7月泌尿科醫學誌(Journal of Urology)其中有文章統計在美國接受攝護腺手術由1999年的88,868件增加至2005年127,786件,而其中攝護腺雷射微創手術更高達539%的成長,由11,582件上升到72,887件,反觀經尿道攝護腺切除術確以每年5%的比率在減少中。

隨著國人近年來對生活品質的日漸注重、私人醫療保險給付與良好的術後效果,可預見未來攝護腺雷射手術的增加與傳統經尿道攝護腺切除術消減的趨勢。

最後談如何保護攝護腺呢?
一、50歲以上男性應定期健康檢查,請特別留意尿液中是否有發炎現象,並要注意自己的腎功能。
二、如果已知罹患攝護腺肥大,請特別留意尿液中是否有發炎或出血現象,並要定期抽血檢查腎功能及攝護腺特異抗原。
三、排尿功能的保養不可忽視,最重要的是不能憋尿,養成夜晚至少起身排尿一次的習慣。
四、生活中久坐、乘車、騎摩托車、腳踏車等,都會直接刺激攝護腺充血、腫脹。喝酒、吃刺激性食物也會間接影響攝護腺,都要盡量避免。
五、感冒、腹瀉、脫水、咖啡、茶或服用某些藥物後,會加劇攝護腺肥大的症狀,必須小心避免。
六、如有暫時的小便困難,一定要求醫生診治,簡單的藥物或導尿往往就能解決這類問題。
七、平常的食物應遵守清淡營養為原則,建議的補充品包括南瓜子和種子類食物、維生素E和鋅片。



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